新型降糖药物疗法2型糖尿病的临床实践指南

本文来源不明

安康，李舍予.BMJ并能延揽《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子-HT用药2型式白血病的病理概念化特范本》解读［J］. 当中国全属医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其他部门：四川大学伊万基夫齐的医院

通信所作：李舍予，客座教授，硕士研究生老师

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International上，钾-协同转运蛋白2（SGLT-2）衍生物和胰高浓度素样肽-1（GLP-1）细胞因子-HT作为两种新型式降糖衍生物，被多项大样本高质量临床试验证实其统一于降糖作用的心血管传染病及胰脏受保护作用。在此背景下，BMJ华尔街日报社、International特范本规章机构MAGIC确凿生态该基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学伊万基夫齐的医院一同发起针对全球2型式白血病病征的《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子-HT用药2型式白血病的病理概念化特范本》（以下缩写并能延揽）规章。该特范本依据BMJ并能延揽（BMJ Rapid-recommendation）准则规范和基本流程，以病征关键性性为特范本出发点，召集来自全球十余个国家激素、肝内、全属医学、老年医学等病理医学专家和作法动物学家扩编病理问题拟定诊疗策略性，并与International顶级确凿合成团队收集最佳循证医学确凿。该特范本的离地数据处理的确凿和延揽呈现应以用软件为病理概念化当中的医患共同协调透过了可能会，而这些应以用软件和新颖病理的协调的系统恰可能会对必先全属牙医的2型式白血病诊疗透过最弱调的尽力。

1、并能延揽对SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT用作的建议

本并能延揽适用以病理牙医接诊2型式白血病病征时，顾虑前提落成SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT的病理场景。在并能延揽当中，这两种衍生物的选择不再依赖于浓度或淀粉酶血红素水平，而在于时间延迟心血管传染病及胰脏传染病不确定性，根据病征5年左右引发心血管传染病、胰脏传染病及致死不确定性同步进行计算，全面性判断服用。并能延揽最弱调，应以须要选用经本地资料验证的受限制病理必即可的2型式白血病不确定性计算三维式同步进行时间延迟信息安全（例如必先可参考China-PAR三维式）。而当并未简便的不确定性计算三维式或三维式不可用（如China-PAR三维式计算非常复杂，如无应以用软件尽力较难在门诊场景改用）时，并能延揽根据病理牙医习惯上，规章了简化版不确定性整纤。

无坚实心血管传染病传染病及慢性肝癌，且心肝致命诱因较再加（不多于3个）

无坚实心血管传染病传染病及慢性肝癌，且心肝致命诱因较多（3个以上）

已病患坚实心血管传染病传染病（包含哮喘或卒当中），且无慢性肝癌〔包含估算肝小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿大肠小肠部将≥30 mg/24 h或尿大肠肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢性肝癌，且无心血管传染病传染病

同时病患心血管传染病传染病和慢性肝癌

心肝致命诱因包含老年人（比部将>60岁）、男性、高危族韩裔（亚韩裔、非洲韩裔和西班牙韩裔）、心血管传染病或胰脏传染病家族史、早就吸烟、血脂异常、浓度掌控不全然及心血管掌控不全然。其当中血脂、浓度和心血管掌控不全然可参考如下准则：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为浓度掌控不全然，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管掌控不全然。

并能延揽对于无坚实心血管传染病传染病及慢性肝癌的2型式白血病病征根据前提多于3个心肝传染病致命诱因同步进行划分：≤3个心肝致命诱因的预选倾向于那些具有下限心肝不确定性的2型式白血病病征，而>3个致命诱因的预选非常倾向于那些心肝不确定性高于下限不确定性，却低于心肝传染病二级卫生保健的病征。

在确认人群后，并能延揽分别给出5条延揽赞同：

在无坚实心血管传染病传染病及慢性肝癌且心肝致命诱因较再加的2型式白血病病征当中，在顾虑前提加用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子-HT时，应以与病征确实咨询其不确定性和得利，但不如前所述延揽SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子-HT（偏延揽）。

在无坚实心血管传染病传染病及慢性肝癌且心肝致命诱因较多的2型式白血病病征当中，应以与病征确实咨询不确定性和得利，延揽顾虑用作SGLT-2衍生物（偏延揽），而不如前所述延揽GLP-1细胞因子-HT（偏延揽）。

在患有心血管传染病或胰脏坚实传染病之一（而非同时患心血管传染病传染病或慢性肝癌）的病征当中，应以与病征确实咨询不确定性和得利，延揽顾虑用作SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子-HT之一（偏延揽）。

在同时患有心血管传染病及胰脏坚实传染病的病征当中，如前所述延揽SGLT-2衍生物（最弱延揽），在与病征确实咨询不确定性和得利后，也可延揽顾虑用作GLP-1细胞因子-HT（偏延揽）。

当病征即可在SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT之间特别强调选择时，顾虑到GLP-1细胞因子-HT的不确定性及得利，之外是其给病征所造成的用作财政负担（目前为止必先主要医保报销范围内的GLP-1细胞因子-HT多为每日1~2次皮射），非常倾向于用作SGLT-2衍生物，但该决定同样必即可在与病征确实咨询不确定性和得利后特别强调（偏延揽）。

“最弱延揽”特指干预（这里特指两种新型式降糖衍生物）所随之而来的不确定性和得利的差异非常完全一致，引人注意支持服用（或不服用），在大多数但会大多数病征亦同选择用作（或不用作）该干预。这时，病理牙医数即可简单介绍服用的用意、不确定性和得利以及注意事项即可。数当病理牙医注意到一些多种不同可能，或病征之外提出一些合理的顾虑时，可能会不提议该延揽赞同。

“偏延揽”则特指干预所随之而来的不确定性和得利并非十分完全一致，其相比较因人而异。例如有些病征对终末期肝病慢性外属手术的生活静止状态之外不能接受，而对致死的丰富性反而非常高。同时另一些病征则相反。这种差异被称作病征的关键性性观或比如说。这时，必即可病理牙医将衍生物的不确定性和得利信息客观地询问病征，使其在牙医的特他的学生下理性地特别强调符合准则自己决定。这一反复被称作医患共同协调——牙医在这一反复当中除了注目病征的协调本身，务必要认真询问病征特别强调这一协调的理应，保证病征特别强调的协调确实理性，而非基于不确实信息或多种不同情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 细胞因子-HT病理应以用切线

2、病理牙医如何同步进行病理协调 当病理牙医顾虑前提在2型式白血病病征当中加用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子-HT当中的一种时——之外是当浓度掌控不佳，或病情出现变化时（如新病患了哮喘或注意到尿大肠小肠部将增加或eGFR增高）——病理牙医应以确实顾虑落成这两种衍生物的不确定性和得利。得利不足之处： （1）SGLT-2衍生物对病征所随之而来的得利包含致死、非致死性心肌梗死、肝衰竭（必即可外属手术）、因心力衰竭住院治疗和严重高浓度的不确定性降低，同时可能会随之而来近2 kg的纤质量增高。 （2）GLP-1细胞因子-HT的得利与SGLT-2衍生物相似，但对心力衰竭住院治疗的受保护占优势，而非常可能会减缓非致死性卒当中的不确定性，纤质量平均减缓左右1.5 kg，生活质量也有一定提升。 安全性不足之处： （1）SGLT-2衍生物也可能会导致生殖道病毒不确定性成倍增加，男性生殖道病毒通常为炎，而在未婚为炎。 病理牙医应以确实评估用作该衍生物后引发生殖道病毒的不确定性，并提前采取卫生保健措施。 例如维持每天不再加于1次的会干净。 如果引发疑似生殖道病毒的展现出，不可忽视，应以及时到的医院就诊。 （2）用作SGLT-2衍生物的病征也有很小的几部将引发白血病在在酸当中毒。 应以注意SGLT-2衍生物之外的在在或在在酸当中毒，病征浓度通常无引人注意升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重妨碍。 但应以注意提醒病征因胃肠道传染病出现腹泻、呕吐等不适，或必即可术前禁食禁饮，则必即可根据可能顾虑前提即可暂停SGLT-2衍生物的用作，或适当检测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因浓度不高而排除在在的可能会性。 一旦引发血酮或尿酮升高，则根据可能采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合物营养。 但在顾虑到SGLT-2衍生物之外在在或在在酸当中毒引发不确定性很低，且很再加造成严重后果，因此对于大多数低不确定性病征无即可减缓SGLT-2衍生物的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2衍生物可能会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增加截肢的不确定性，但在本并能延揽之外的系统赞扬当中并未得到证实，目前为止尚不足以影响病理协调。 （4）2型式白血病病征用作GLP-1细胞因子-HT的主要顾虑为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子-HT之外胃肠道不良反应以可能会通过减缓进食，进而改善病征减重和降糖的，但病理牙医在消除病征对服用后引起进食减缓而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响病征生活质量的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病征可能会造成比白血病本身非常大的痛苦。 （5）并能延揽当中GLP-1细胞因子-HT的延揽位置略低于SGLT-2衍生物的 一个关键性原因是由于皮射所致的用作财政负担。 本并能延揽在平衡不确定性和得利时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子-HT同步进行的。 每周1次皮射会可显著减缓2型式白血病病征对皮射制剂的反感。 当然，这些顾虑在病征当中存在离地异质性，具纤协调时应以在确实了解病征的想法后一同特别强调协调。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子-HT可能会与胰腺炎、胰腺癌、胆道传染病和甲状腺滤泡细胞癌的不确定性增加有关，但这些不良事件引发部将很低，且未被高质量系统赞扬证实。 3、如何用作并能延揽

并能延揽的的网站版针对病理牙医不数透过了数据处理总结应以用软件（visual summary），还透过了用以医患共同协调的MATCH-IT交互应以用软件（）。病理牙医在急于向病征延揽SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子-HT时，可以通过MATCH-IT交互应以用软件并能查询特范本延揽赞同及其依据。这些应以用软件精确易懂，病理牙医用作时不必像读者传统特范本一样，必即可把具纤的延揽内容及病征潜在的不确定性和得利烂熟于心，而后再同步进行病理概念化。这些应以用软件之外简便积极参与非白血病专属的全属牙医和普通内属牙医。

当病理牙医在门诊或病房接诊某一病征时，首先确定最终目标人群分类，随后取向到对应以的延揽页面。病理牙医可以并能读者针对该病征的延揽赞同，如必即可同步进行医患共同协调可以点选下面的确凿资料（evidence profiles），查看用作或用作这两种衍生物之一所对应以量化的不确定性和得利。随后的个纤化顾虑（individual consideration）当中包含了更为关键性概念化要点（practice issue），特指出病理牙医在用作当中的具纤注意事项和用作小即兴。如决心通过该并能延揽同步进行医患共同协调，还可以全面性点选的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp该平台同步进行特范本查询。该该平台可以查询特范本全文，其当中的研究确凿（research evidence）应以用软件可以透过完整的确凿资料。而协调专门设计（decision aids）应以用软件可以尽力病征非常快非常容易的理解其前提落成衍生物所随之而来的不确定性和得利，增加医患沟通效部将，使在门诊诊间或病房床旁实现白血病服用的医患共同协调成可能会。

4、如何看待淀粉酶血红素和浓度掌控 该并能延揽和International上多项病理概念化特范本当中所改用的“基于时间延迟不确定性的协调的系统”当中，淀粉酶血红素和浓度检测随之而来的尽力颇为受限。在该并能延揽当中，浓度掌控不满意数作为心肝传染病的致命诱因之一，用以划分无坚实心血管传染病传染病及慢性肝癌病征的时间延迟不确定性分类。那么，淀粉酶血红素和浓度掌控前提就不关键性了呢？这个问题要从两不足之处回答。 一不足之处，淀粉酶血红素“可算”（或称翻倍个纤化掌控最终目标）作为白血病用药方案选择依据的地位确实被偏化了。淀粉酶血红素International上已成白血病管理当中最稳定反应以浓度长期掌控的关键性替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道仍然不是病征关键性的绕道（patient-important outcome，PIO），数当依赖于PIO时则会利用替代绕道同步进行病理协调。随着大量白血病心血管传染病状况不佳研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT已有大量PIO的确凿，且并并未注意到淀粉酶血红素或其他掌控举例来说对其存在显著影响。因此，目前为止所改用的“基于时间延迟不确定性”的用药策略性在循证现代医学相比基于淀粉酶血红素的协调非常为合理。如果从历史的眼光看待白血病的检测举例来说，从过去的尿糖、空腹浓度到现在的淀粉酶血红素，其病理意义均具有阶段性。这些替代绕道的关键性性本身是医学研究根据其与PIO的之外性之外重申的，而随着进化对医学和免疫学认识的不断随之而来，这些替代举例来说将不断迭代，直到PIO可以直接特他的学生病理协调。病理牙医和病征应以随时意识到2型式白血病的用药用意是通过卫生保健败血症改善病征的生活质量，延长病征寿命，浓度掌控本身数是一种伎俩，而并非2型式白血病的用药用意。 另一不足之处，PIO为导向的病理协调目前为止可以让淀粉酶血红素重新加入历史舞台吗？答案显然前提定的。本并能延揽当中，数顾虑到心血管传染病、脑血管、心力衰竭和胰脏等替代绕道，而并并未顾虑到白血病的神经妨碍、眼底妨碍、白血病之外病毒和白血病的急性败血症。这些白血病败血症的防治并非不关键性，但仍依赖于一些PIO导向的确凿，而在该并能延揽当中无法展现。顾虑到心血管传染病传染病及慢性肝癌为白血病最关键性的传染病财政负担来源不明，在根据该并能延揽落成或不落成SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT后，仍即可检查淀粉酶血红素和浓度掌控可能，并参考其他病理概念化特范本前提落成其他降糖衍生物或胰岛素。 5、其他服用注意事项 并能延揽还介绍了其他概念化要点（practice issue）。例如，用作SGLT-2衍生物时可顾虑多饮水，以避免口干和卫生保健沉淀物。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不应以用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有肝功能衰竭或已在接受外属手术则不应以继续用作SGLT-2衍生物。GLP-1细胞因子-HT应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT单独用作均不引起低浓度，但如与其他存在低浓度不确定性的衍生物（如胰岛素或磺脲类）联用时可能会会有低浓度不确定性。因此，在浓度可算或接近可算的2型式白血病病征当中落成两种衍生物之一，则应以注意将有潜在低浓度不确定性衍生物的剂量减缓20%~50%，或转化为相对低最弱度的用药。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子-HT可以有效降低2型式白血病病征的心血管传染病传染病及慢性肝癌不确定性，但也存在潜在的不确定性和服用财政负担。病理牙医应以确实顾虑病征的实际可能及合理比如说，共同规章符合准则病征的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子-HT用药2型式白血病的病理概念化特范本》BMJ并能延揽为必先全属牙医在病理概念化当中选用这两种衍生物透过参考，并可作为医患共同协调的专门设计应以用软件。

专家除此以外

李舍予，哲学博士，四川大学伊万基夫齐的医院激素代谢属客座教授，硕士研究生老师。成都市学术和技术带头人后备填补空缺（第十三批），四川大学伊万基夫齐的医院当中国循证医学当的中心循证赞扬与并能特范本研究室副主任/当中国MAGIC当的中心继续执行负责人，当于台北白血病物理学会厌食症与白血病学组常务委员，成都市卫生保健医物理学会激素代谢性传染病防控该协会副主任常务委员，成都市医物理学会心身医学专委会常务委员，成都市外科协会激素代谢属外科该协会秘书，成都市医促会甲状腺及甲状旁腺传染病专委会常务常务委员，成都市医促会白血病及代谢性传染病专委会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等简写医学期刊主编，《当中国全属医学》华尔街日报青年主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种当中简写医学期刊审稿人。主持国家自然属学基金、成都市属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一所作或通信所作在BMJ、Diabetes Care等国内外医学期刊发表论文数十篇，曾作为病理名誉主席筹资规章International白血病病理概念化特范本。

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编辑 | 张小龙