经皮十二指肠支架介入治疗患者行非心脏手术抗血小板治疗的困惑与思考

1研究院，北京协和法学院，国际间第一组织较高于血压病之前心，阜外诊所一个科 100037；2北京一个科技大学湘雅二诊所一个科，长沙 410011；3南京医一个科大学第一另有诊所一个科 210029；4新泽西大学另有Shands诊所一个科，朱利安斯维尔 32608，旧金山

国际间学与复苏杂志,2020,42(01):68-74.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20200318‑00197

REVIEW ARTICLES

【研究报告】

经皮冠状脊柱介入病人（percutaneous coronary intervention, PCI）能迅速必要率解决冠状脊柱狭窄的关的缺陷，改善症状，已被选为病人冠状脊柱粥样硬质性脑癌的最重要伎俩。这些PCI病患者大大部分均需替换成栓，并在奥义后这两项展开外用红血球病人。据估计，多达1/5的PCI病患者似乎均非常需要在奥义后两月内给与非胸腔开刀 。此时，病人小组将面临两难顺其自然：一正因如此面性，如果暂停外用红血球病人，营寨开刀期栓内病变和较高于血压妨碍事件真相的效用提高；另一正因如此面性，独自展开外用红血球病人，要面临开刀水肿提高等缺陷，在某些开刀（如神经外一个科开刀）甚至似乎致命。这些给与外用红血球病人的病患者在展开其他非胸腔开刀时如何制订外用凝管理工作等一系列缺陷给医师导致不够大下一场，本文从下述几个正因如此面性展开研究报告。

1 栓内病变

栓内病变是一种非常致使的肾衰竭，可造成冠状脊柱堵塞，病患者可出现重症、心律失常、心肌梗死、急性冠状脊柱症甚至失踪等表现。根据病变间隔时间各有不同，栓内病变可分为急性（栓替换成后24 h内）、亚急性（栓替换成后30 d内）、不够早（栓替换成后1年）和总括不够早（栓替换成后1年以上）四大类。对于鼹鼠金属中栓而言，栓内病变通常为急性，多发于替换成后24~48 h ；而对于类固醇除去栓而言，栓内病变多为亚急性，少数为不够早或总括不够早 。总体而言，大多数栓内心肌梗死为急性或亚急性，栓内病变的较高于血压病因在1月内平均为1%，1年后每年较高于血压病因平均0.2%，其游离大多与下述几个正因如此面性有关：① 与开刀关的的促病变及促炎状态；② 栓内皮覆盖不完正因如此；③ 外用红血球病人之前断；④ 急性冠状脊柱症的因素；⑤ 开刀加载因素 。

2 外用红血球及外用凝病人的惯用类固醇

冠状脊柱粥样硬质性脑癌病患者PCI后多展开双管外用红血球病人（dual antiplatelet therapy, DAPT），以外对乙酰氨基酚、P2Y12复合物吲哚、红血球脂质Ⅱb/Ⅲa复合物诱导剂等类固醇。关于外用红血球病人的一个科学研究追溯至1977年，一个科学人类学家运用于奥义前对乙酰氨基酚协同奥义后华法林的方式而 。大部分病患者在双管的基础上可不够新为三联外用红血球病人。与DAPT相比之下，三联外用红血球病人可降高于栓内病变均值，但水肿事件真相较高于血压病因似乎提高，均非常需要加以为重 。常见的外用红血球和外用凝类固醇以外下述几类（表1）。

2.1 外用红血球类固醇

2.1.1 非甾体类外用炎药

非甾体类外用炎药，如对乙酰氨基酚，起初是外一个科惯用的解热镇痛药，后来发现对乙酰氨基酚能诱导环状抗坏血酸乙酰转化，避免环状抗坏血酸失活，有着外用红血球凝聚的发挥作用。惯用于心脑甲状腺病因的一级防范和二级防范，是现今DAPT之前的主要病患。

2.1.2 P2Y12复合物吲哚

P2Y12复合物吲哚是DAPT之前的最重要类固醇，主要以外丙二酸并类和非丙二酸并类。主要游离是诱导二甲基磷酸与红血球复合物融合，诱导二甲基磷酸介导的脂质Ⅱb/Ⅲa复合物的再造，从而达到诱导红血球有数的发挥作用。其之前，丙二酸并类象征性类固醇有萘日本杯格托、普拉格托、噻萘匹定；非丙二酸并类象征性类固醇有替格瑞洛、坎格瑞洛。

2.1.3 红血球脂质Ⅱb/Ⅲa复合物诱导剂

这类类固醇可与红血球表面的脂质Ⅱb/Ⅲa复合物融合，阻断乙酰原、VWD突变和其他有黏性的分子可与受点融合，从而达到诱导红血球有数，防止病变的目的。象征性类固醇有依替巴肽、替罗非普通一个科、阿昔单外用等。

2.1.4 红血球甲基二酯蛋白Ⅲ诱导剂

此类类固醇可诱导红血球内甲基二酯蛋白的活性，提高红血球环状甲基磷酸分子可量，诱导红血球有数和释放重排，体现外用红血球发挥作用。象征性类固醇柏木他唑。

2.2 外用凝类固醇

除上述外用红血球病人类固醇外，少数PCI病患者均非常需要在外用红血球病人的基础上运用于外用凝药。如不够名瓣膜病，替换成金属中瓣膜均非常需要同时运用于华法林等钙K拮外用剂；若不够名冠心病，均需运用于金在加群等非钙K拮外用剂；大部分PCI病患者营寨开刀期还均非常需要运用于对乙酰氨基酚制剂或其他短效类固醇展开转接病人；大部分内一个科运用新型外用凝类固醇等。这些提高了营寨开刀期管理工作的复杂性，医师均需握有各有不同类固醇的不同之处，以满足精准转化管理工作的均非常需要。

2.2.1 钙K拮外用剂

钙K拮外用剂通过诱导钙K在肠人工合成血栓形成突变Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ体现外用凝发挥作用，对已经人工合成的血栓形成突变无如此一来诱导发挥作用，需要等这些突变在体内消耗后才能体现外用凝发挥作用，故起效较慢，戒断后时间段过长。象征性类固醇有华法林、苯丙萘、醋硝萘等。

2.2.2 非钙K拮外用剂类施打外用凝剂

这类类固醇是近年来比较新型的施打外用凝剂，在急性冠状脊柱症病患者比如说于给与PCI后的冠心病病人。象征性类固醇有金在加群、阿哌沙普通一个科、利伐沙普通一个科、比伐卢定等。金在加群与血栓形成蛋白的乙酰特异位点融合，阻止乙酰原裂解为乙酰，阻断了血栓形成瀑布级联重排及病变。比伐卢定通过与血栓形成蛋白催转化剂位点及锂外融合位点遭遇依赖性融合，如此一来诱导血栓形成蛋白的活性，从而达到外用凝发挥作用，其发挥作用不可逆的。

2.2.3 Xa突变诱导剂

该类类固醇分为Xa突变如此一来诱导剂（象征性类固醇利伐沙普通一个科、阿哌沙普通一个科、依度沙普通一个科）和间接诱导剂（象征性类固醇磺达肠许）两大类。其之前，Xa突变如此一来诱导剂利伐沙普通一个科诱导Xa介导的血栓形成蛋白原产物为血栓形成蛋白的过程，从而体现外用凝发挥作用，对红血球有数没有如此一来发挥作用。Xa突变间接诱导剂磺达肠许通过考虑性与外用血栓形成蛋白Ⅲ不可逆的融合，导致构象彻底改变，可诱导Xa突变活性，受阻血栓形成级联重排，从而诱导血栓形成蛋白形成和心肌梗死缩小。

2.2.4 一般来说对乙酰氨基酚和高于分子可对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚的外用凝发挥作用主要有下述三正因如此面性：首先提升外用血栓形成蛋白Ⅲ与血栓形成蛋白的游离，加速血栓形成蛋白失活；其次诱导红血球的有数黏附；其后刺激甲状腺上皮细胞释放外用凝和纤溶物质。

3 必要性及耐用性

栓内病变是栓替换成奥义后致使的肾衰竭，可避免ST段抬较高于型心肌梗死甚至失踪。而运用于对乙酰氨基酚和P2Y12复合物吲哚展开DAPT可微小降高于栓内病变效用。一个科学研究证实对乙酰氨基酚对多种心脑甲状腺性病因（以外冠状脊柱粥样硬质性脑癌、短暂性脑缺血发作、脑卒之前等）有着一级防范和二级防范发挥作用。一项归属于376同上的随机双盲解读试验一个科学研究了对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚协同双嘧达莫对比安慰剂的外一个科优点，结果显示对乙酰氨基酚能微小提高奥义后心肌梗死的较高于血压病因 。另一项一个科学研究对比了PCI病患者运用于和并未运用于对乙酰氨基酚的结节病，结果显示运用于对乙酰氨基酚病患者的患病病死率和脑卒之前较高于血压病因降高于 。关于P2Y12复合物吲哚，一般考虑萘日本杯格托与对乙酰氨基酚联用。一项随机双盲解读一个科学研究归属于1 020同上唯冠状脊柱栓替换成奥义病患者，对比对乙酰氨基酚协同萘日本杯格托或噻萘匹定的耐用性，结果显示萘日本杯格托第一组的妨碍事件真相（以外大水肿、红血球提高、之前性白血球提高等）较高于血压病因微小少于噻萘匹定第一组 。

反之，如果在冠状脊柱栓替换成病患者过早转用DAPT之前的一种或两种类固醇，栓内心肌梗死的较高于血压病因提高。有一个科学研究归属于5 018同上栓替换成病患者，结果显示与持续性DAPT第一组相比之下，之前断病人第一组的较高于血压妨碍事件真相较高于血压病因微小提高 。

4 外用红血球病人时限

学奥义界关于DAPT时限的争论以前依赖于。有一个科学研究说明了与12个年初病人相比之下，6个年初病人在主要绕道事件真相（失踪、心肌梗死、栓内心肌梗死等）正因如此面性差别没有生物学涵义 ；另有一个科学研究普遍认为6~12个年初的病人似乎是有效的，病患者并并未从不够长期以来的病人之前微小获益 ；还有一个科学研究普遍认为与12个年初的DAPT相比之下，30个年初的DAPT在栓内心肌梗死、主要妨碍较高于血压事件真相、脑甲状腺事件真相等正因如此面性有着劣势 ；甚至有一个科学研究普遍认为大部分病患者似乎均非常需要不够长间隔时间乃至较高于龄DAPT 。随着新型外用红血球类固醇和新类固醇涂层栓的诞生，PCI奥义后的最佳外用红血球病人时限也在十分迅速。

4.1 鼹鼠金属中栓

旧金山脑癌常务理事/旧金山胸腔协才会的概要说明，在可靠性心肌梗死脑癌病患者，举荐鼹鼠金属中栓替换成即刻将最少展开1个年初DAPT，且水肿效用不较高于和DAPT后无微小水肿的病患者，缩短DAPT时限是有效的 。

4.2 类固醇除去栓

中欧脑癌常务理事概要举荐类固醇除去栓替换成后给予6~12个年初的DAPT，旧金山脑癌常务理事/旧金山胸腔协才会则举荐类固醇除去栓替换成后展开12个年初的DAPT 。在外一个科实际运用之前，类固醇除去栓替换成病患者应将最少制订6个年初以上的DAPT。但是长间隔时间DAPT才会避免水肿效用提高，进而避免病患者病死率提高，故外一个科上积极开展了多项随机解读外一个科一个科学研究，以冒险类固醇除去栓替换成后DAPT最佳时限。2014年，有一个科学研究归属于9 961同上病患者，冒险了类固醇除去栓的DAPT时限，结果显示，与12个年初的DAPT相比之下，30个年初的DAPT能降高于栓内心肌梗死、致使妨碍心脑甲状腺事件真相和心肌梗死的较高于血压病因 。但是随着第二代类固醇除去栓的运用，有一个科学研究归属于3 119同上替换成类固醇除去栓的病患者，对比3个年初和12个年初DAPT的优点，结果显示3个年初DAPT有着一定劣势，两者主要绕道事件真相（正因如此因失踪率、心肌梗死、卒之前和大水肿）的较高于血压病因差别无生物学涵义，栓内病变的效用差别也无生物学涵义，对于第二代类固醇除去栓，奥义后短期DAPT必需必要，非常提高较高于血压妨碍事件真相的较高于血压病因 。

4.3 诊疗开刀

对于急性冠状脊柱症病患者，即使运用鼹鼠金属中栓，其DAPT也要延续到奥义后12 个年初；而运用于类固醇除去栓的病患者，除非致使水肿，否则最少均需运用12个年初DAPT ，此时，若因开刀均非常需要过早转用外用红血球病人，似乎才会引致栓内病变，从而避免心肌梗死，其病死率为50%或不够较高于。因此中欧和旧金山的概要举荐对急性冠状脊柱症病患者展开12个年初以上的DAPT 。

总之，尽管关于DAPT的最佳时限仍依赖于非议，但现今有关一个科学研究主要分短期病人（3个年初或6个年初）和长期以来病人（12个年初或不够长）两大类。为了不够好地决策者病人时限，ESC2017年关于DAPT的概要不够新之前举荐运用于PRECISE‑DAPT和DAPT评分子系统（表2）。运用于PRECISE‑DAPT评分子系统时，按照三幅1之前各外一个科加权所画垂直线得到完全一致来说将分数，相加得总分。若得分

5 肾衰竭

在DAPT过程之前，最主要的肾衰竭就是水肿。其遭遇频率和致使性在一定总体上与外用凝病人的强度及病患者的各部位重排有关。病患者的濒危动物险因素所以外：年龄≥65岁，既往有水肿简史、较高于血压等。除了开刀关的的水肿，与医师加载密切关的的椎管内水肿或深静脉穿刺血肿，往往可引致致使肾衰竭。一般而言，椎管内不应将制订于给与DAPT的病患者，原因在于椎管内穿刺、置管甚至拔管等加载提高水肿或血肿的效用 。确均需展开椎管内，应将经病人小组果断审计，考虑有效的戒断及转接病人方式而，以策必需。另一个最重要肾衰竭是病变，以外栓内心肌梗死、心肌梗死、脑卒之前等。病患者较高于濒危动物因素所以外：糖尿病、慢性肾病、栓内心肌梗死简史、脑卒之前简史、复杂多支病变、急性冠状脊柱症等。上述PCI病患者在给与外一个科开刀时均非常需要审计水肿及病变效用，根据开刀种类、濒危动物险因素所、必要诊疗等完全一致情况，调整外用红血球病人方式而。

6 营寨开刀期外用凝药的转用及转接管理工作

一般而言，DAPT可在营寨开刀期必需运用于，但针对某些水肿效用较高于于栓内病变效用的开刀（如开刀、眼一个科开刀、神经外一个科开刀等），均非常需要短期暂停DAPT，改用其他方法有外用凝。总体而言，非胸腔开刀的水肿效用可分为总括较高于濒危动物、较高于濒危动物、之前濒危动物、高于濒危动物、大幅提高濒危动物五类（表3），营寨开刀期均需根据各有不同非胸腔开刀水肿效用，制订完全一致来说将戒断或转接病人可唯性 。

6.1 甲状腺类开刀

冠状脊柱栓替换成病患者给与甲状腺类开刀时必要之前断DAPT面临一系列下一场，担心主要源自外用红血球类固醇提高水肿效用。但有一个科学研究说明了在头脊柱内膜剥脱奥义病患者，奥义前运用于对乙酰氨基酚能降高于脑卒之前效用 。旧金山神经病学常务理事和旧金山胸一个科医师常务理事的概要举荐在头脊柱内膜剥脱奥义病患者运用于对乙酰氨基酚。若病患者对对乙酰氨基酚发炎，比如说萘日本杯格托替代。若病患者其他部位有脊柱粥样硬质斑块，可运用于其他类固醇或协同病患展开较高于血压事件真相的二级防范，此时应将根据DAPT或三联病人适应将证同意运用于何种类固醇 。

6.2 神经外一个科开刀

在某些神经外一个科开刀之前，一旦水肿可避免灾难性后果，如脊髓压增较高于、脊髓血肿、肺水肿、之前枢性呼吸循环状衰竭、脑病外一个科濒危动物象等，故除非开刀水肿效用总括小，一般对乙酰氨基酚和P2Y12复合物拮外用剂（萘日本杯格托）都转用。外用红血球类固醇必要才会提高肺水肿较高于血压病因，避免血肿有利于缩小，进而因素病患者结节病尚存非议：有一个科学研究说明了外用红血球病人肺水肿的较高于血压病因提高5倍，还有一个科学研究说明了外用红血球病人不因素肺水肿病患者的结节病 。故仍均需相比之下之下的循证医学证据来指导此类病患者的外用凝管理工作。对于不可逆的性外用红血球类固醇，一般戒断3~5个寿命才会；对于不不可逆的性外用红血球类固醇，红血球基本功能的直至均需继续前进新生红血球进入外周血之前，故间隔时间过长，可以输液红血球以改善其基本功能。至于外用红血球病人何时直至均需针对病患者栓替换成完全一致情况同意，如果肺水肿病患者并未顺利完成最短口服的外用红血球病人（如栓替换成在6个年初内），提议奥义后根据外科检查确定血肿有利于后尽力直至，最晚不宜多达1周。如果肺水肿遭遇时已顺利完成最短口服外用红血球病人，奥义后外用红血球病人的直至可以适当原订，但也不宜多达2周。

6.3 眼一个科开刀

眼一个科开刀依据部位及奥义式各有不同水肿效用也不尽相同。以溃疡开刀为同上，其水肿效用相对很高于，依然，对于给与DAPT病患者，也应将再考虑延期开刀至最短DAPT周期之前止。2012年旧金山胸一个科医师常务理事的概要举荐，对于布氏给与溃疡开刀的病患者，如果奥义前施打对乙酰氨基酚，营寨开刀期可独自运用；对于长期以来运用于萘日本杯格托等外用红血球类固醇的病患者，戒断后栓内心肌梗死和急性较高于血压事件真相效用增较高于，均非常需要针对开刀部位、开刀水肿效用、病变效用等因素所展开综合再考虑 。

6.4 舌头一个科开刀

大多数给与舌头开刀的病患者可必需运用对乙酰氨基酚，可在营寨开刀期独自运用于。除此以外有一个科学研究说明了舌头小开刀在营寨开刀期独自DAPT水肿可控，举荐独自外用红血球病人 。如果开刀地带更大，水肿效用较高于，医师均需注意水肿似乎给气道管理工作导致的下一场，此时提议照护小组合作探讨病患者的病人方式而。

6.5 其他非胸腔开刀

对于其他非胸腔开刀，均非常需要根据病患者水肿、血栓形成效用考虑有效的外用凝方式而。提议此类病患者在顺利完成最短的DAPT后再展开非胸腔择期开刀。参照表3，如果病患者开刀水肿的效用不够较高于，举荐对鼹鼠金属中栓替换成者制订最少4~6周的DAPT，而类固醇除去栓则均非常需要最少6个年初病人；如果病患者开刀水肿的效用很高于，不管栓的多种类型如何，一般提议展开12个年初的DAPT。

6.6 诊疗开刀

诊疗开刀都必要视为水肿较高于濒危动物开刀，如果病患者DAPT最短口服（金属中鼹鼠栓4~6周、类固醇除去栓6个年初）并并未之前止，那么需要对独自或暂停外用红血球病人的效用/获益展开审计，如果病患者戒断间隔时间并未达到上述举荐基准，似乎均非常需要在戒断的同时输液红血球，以防范奥义后大水肿等肾衰竭 。

6.7 戒断间隔时间及转接管理工作

病人小组经过探讨，如普遍认为病患者奥义前均非常需要暂停某些外用红血球类固醇，完全一致戒断间隔时间如下：① 对乙酰氨基酚一般奥义前5~7 d戒断。② 萘日本杯格托一般奥义前5 d戒断，普拉格托一般奥义前7 d戒断，替格瑞洛一般奥义前2~3 d转用 。如奥义前萘日本杯格托已转用，应将在开刀之前止后尽力直至运用于。如果奥义后水肿已暂停，可尽力给予300 mg负重副发挥作用的萘日本杯格托。在病患者依赖于栓内病变等较高于濒危动物效用时，有一个科学研究举荐奥义后负重600 mg萘日本杯格托，以变长起效间隔时间 。③ 以替罗非普通一个科为象征性的红血球脂质Ⅱb/Ⅲa复合物诱导剂寿命短（1.5~2.0 h），故戒断间隔时间较短。有一个科学研究转用萘日本杯格托后考虑替罗非普通一个科展开转接病人，但因没有拮外用剂也要注意水肿提高的效用 。④ 西南方洛他唑为象征性的环状甲基磷酸甲基二酯蛋白依赖性诱导剂，不可逆的性诱导红血球有数，寿命平均为21 h，可奥义前3~5 d开始转用。⑤ 外用红血球病人转接可唯性。2018年，外地有历史学者就冠状脊柱栓替换成病患者给与非胸腔开刀时展开DAPT的转接管理工作展开子系统评分 ，在归属于的一个科学研究之前，转接病人的方式而各有不同，以外戒断良机、转接病人时间段、奥义前患病间隔时间等。其之前转接运用于的类固醇以外：红血球脂质Ⅱb/Ⅲa复合物诱导剂、高于分子可对乙酰氨基酚、一般来说对乙酰氨基酚。基于一个科学研究比较大的样本量和一个科学研究多种类型（多为回顾性一个科学研究）碍于，作者普遍认为一个科学研究的证据质量较高于至大幅提高。除上述外地历史学者的报道，欧美国家长海诊所也有历史学者展开如下举荐 ：转接可唯性1，奥义前5~7 d转用DAPT（对乙酰氨基酚和萘日本杯格托），考虑高于分子可对乙酰氨基酚展开转接病人（皮射，2次/d），奥义晨转用高于分子可对乙酰氨基酚。奥义后若无人口为120人水肿，可于当日唯对乙酰氨基酚外用凝，或奥义后2~3 d运用高于分子可对乙酰氨基酚外用凝。DAPT的直至良机一般继续前进病患者能施打类固醇时开始，逐步加量，最后转用对乙酰氨基酚或高于分子可对乙酰氨基酚。转接可唯性2，奥义前5~7 d转用DAPT（对乙酰氨基酚和萘日本杯格托），考虑柏木他唑展开转接病人（100 mg施打，2次/d），至奥义前2 d，同时加用高于分子可对乙酰氨基酚（这两项副发挥作用皮射，2次/d），奥义前12 h戒断。奥义后若无微小人口为120人水肿，可于奥义后24 h直至高于分子可对乙酰氨基酚病人，24~48 h直至萘日本杯格托施打，72 h直至对乙酰氨基酚施打。

总之，由于病患者开刀多种类型、已施唯DAPT完全一致情况、水肿效用等因素所不一而同，均非常需要总括完全一致情况风险评估病患者的国际间基准转化比值、血栓形成蛋白原间隔时间、再造大部分血栓形成蛋白原间隔时间、血栓形成蛋白间隔时间、心肌梗死弹力三幅等加权，综合判定病患者的红血球基本功能和血栓形成状态，由此制订个体转化转接方式而。

7 总 结

PCI病患者如果给与择期非胸腔开刀，举荐根据栓多种类型顺利完成最短DAPT后再展开择期开刀。对于鼹鼠金属中栓，其最短双管外用红血球口服为4~6周，对于类固醇除去栓，最短口服为6个年初。如果病人小组经过审计非胸腔开刀的水肿效用过大，均非常需要戒断，可按照完全一致来说将的可唯性转用外用红血球病人的关的类固醇，并展开有效的转接病人，奥义后择机直至DAPT。